Peroneal Sinir Sıkışması Nedir ve Nasıl Olur?

Vücudumuzun en uzun ve en kalın siniri olan siyatik sinir, uyluk bölgesinden aşağıya doğru inerken diz arkasında (popliteal fossa) iki ana dala ayrılır. Bu dallardan biri bacağın arkasından aşağı inen tibial sinir, diğeri ise dizin dış yan tarafına doğru yönelen Nervus Peroneus Communis (Ortak Peroneal Sinir)‘dir.

Peroneal sinir; diz ekleminin hemen alt dış kısmında bulunan baldır kemiğinin (fibula başı) çevresinden dolanarak bacağın ön ve dış yan kaslarına ulaşır. Tam bu dönemeç noktasında sinir; fibula kemiği ile “peroneus longus” adı verilen kasın sert lifli fasyal çatısı (peroneal tünel) arasından geçer.

Sıkışma Mekanizması

Peroneal sinirin fibula başı hizasındaki bu yolculuğu, onu vücudumuzun dış baskılara en açık ve en korumasız sinirlerinden biri haline getirir. Çünkü bu bölgede sinirin üzerinde koruyucu bir kas tabakası yoktur; sinir adeta kemik ile cilt arasına sıkışmış durumdadır. Bu dar anatomik aralıkta sinir üzerine binen kronik mekanik baskı, ani travmalar veya gerilmeler, sinirin beslenmesini sağlayan kılcal damarlardaki kan akımını keser. Sinir içi mikrosirkülasyonun (kanlanmanın) bozulmasıyla birlikte, sinirde ödem ve ileti blokları meydana gelir. Bu durum, bacağı kaldırma ve ayağı yukarı doğru bükme sinyallerinin kaslara ulaşmasını engeller.

Peroneal Sinir Sıkışması Neden Olur? Risk Faktörleri

Poliklinikte hastalarımdan en sık duyduğum sorulardan biri, “Hocam, durup dururken ayağım neden kuvvetsizleşti?” sorusudur. Peroneal tuzaklanma genellikle akut (ani) bir baskıya veya kronik (uzun süreli) alışkanlıklara bağlı olarak gelişir:

Sürekli Bacak Bacak Üstüne Atma Alışkanlığı: En yaygın kronik nedenlerden biridir. Bir bacağın diz arkası, diğer bacağın fibula başına sürekli baskı uygulayarak alt taraftaki peroneal siniri ezer.
Uzun Süre Çömelerek Çalışmak: İnşaat işçileri, yer döşemecileri, tarım işçileri veya bahçıvanlar gibi uzun süre dizlerini tam büküp çömelerek çalışanlarda sinir fibula boynunda aşırı gerilir ve sıkışır.
Alçı ve Sıkı Bandaj Uygulamaları: Bacak kırıkları veya bağ yaralanmaları sonrasında diz altından uygulanan alçıların, atellerin veya varis çoraplarının fibula başı bölgesine çok sıkı oturması siniri doğrudan ezebilir.
Hızlı ve Aşırı Kilo Kaybı (Zayıflama): Kısa sürede çok fazla kilo veren (örneğin obezite cerrahisi sonrası) veya ağır kronik hastalıklar nedeniyle zayıflayan hastalarda, sinirin etrafındaki koruyucu yağ dokusu erir. Sinir basıya tamamen korumasız hale gelir (Buna tıpta Zayıflama Felci / Slimmer’s Palsy denir).
Travmalar ve Ameliyatlar: Diz bölgesine alınan doğrudan darbeler, diz protezi ameliyatları, fibula kemiği kırıkları veya diz dış yan bağ yaralanmaları sinirin doğrudan hasarlanmasına veya ameliyat sonrası nedbe (skar) dokusu içinde sıkışmasına yol açabilir.
Kistler ve Tümörler: Fibula başı yakınında yerleşen ganglion kistleri, kemik tümörleri (osteokondrom) veya liposonlar tünel içinde yer kaplayarak sinire baskı yapabilir.

Belirtileri Nelerdir? (Düşük Ayak Tablosu)

Peroneal sinir sıkışması, hastanın yürüme konforunu aniden veya sinsi bir şekilde bozabilir. Klinik pratikte karşılaştığımız en tipik belirtiler şunlardır:

Motor Belirtiler (Güç Kaybı)

Düşük Ayak (Foot Drop): Peroneal sinirin en dramatik ve en önemli belirtisidir. Hasta ayağını ve başparmağını yukarıya, yani kendi yüzüne doğru çekemez (dorsifleksiyon kaybı).
Yürürken Ayağın Takılması ve Stepaj Yürüyüşü: Ayak bileği yukarı kalkmadığı için hasta yürürken ayak parmakları yere sürtünür ve takılır. Düşmemek için hasta, kalça ve dizini normalden daha yukarı kaldırarak yürümeye çalışır. Buna tıpta Stepaj Yürüyüşü (adeta merdiven çıkıyor gibi yürümek) adı verilir.
Ayak Bileğinde Dışa Doğru Dönme Kusuru: Ayak dışa doğru bükülemez (eversiyon kaybı), ayak tabanı içe doğru dönme eğilimi gösterir.

Duyusal Belirtiler (Uyuşma ve Ağrı)

Bacak Dış Yanı ve Ayak Sırtında Uyuşma: Sıkışmanın derecesine göre, dizin altından başlayarak bacağın ön-dış yan yüzeyinde ve ayak sırtında (özellikle birinci ve ikinci parmak arasındaki çatal bölgesinde) uyuşma, karıncalanma, iğnelenme veya his kaybı gelişir.
Ağrı: Genellikle fibula başı bölgesinde yabi diz arka yanında, bazen ayağa doğru yayılan künt veya elektrik çarpması tarzında bir ağrı hissedilebilir.

Tanı Yöntemleri: Doğru Teşhis Nasıl Konulur?

Peroneal sinir sıkışmasının teşhisi, hastanın gelecekte kalıcı bir sakatlık yaşamaması adına son derece titiz yürütülmelidir.

Klinik ve Nörolojik Muayene

Muayene sırasında hastanın ayak bileğini yukarı ve dışa doğru kaldırma gücü 0 ile 5 arasında derecelendirilir.

Tinel Belirtisi: Diz dış yan tarafındaki fibula başı üzerine parmak ucuyla hafifçe vurulur. Eğer ayak sırtına doğru elektriklenme veya karıncalanma yayılıyorsa sinir irritasyonu mevcuttur.

Teşhisin Temel Taşı: EMG (Elektromiyografi)

Peroneal tuzaklanma şüphesinde EMG olmazsa olmaz bir tetkiktir. Bu test sayesinde:

Sinirdeki iletim yavaşlamasının tam olarak fibula başı hizasında olup olmadığı saptanır.
Sıkışmanın derecesi (hafif, orta, ileri) belirlenir.
Oluşan güç kaybının sinir iletim bloğuna mı (geçici) yoksa aksonal hasara mı (kalıcı olabilecek lif kaybı) bağlı olduğu matematiksel olarak ortaya konur.

Ayırıcı Tanı ve Görüntüleme (Boyun/Bel Fıtığı Ayrımı)

Peroneal sinir sıkışması, Bel Fıtığı (Özellikle L4-L5 disk hernisi) ile çok sık karışır. Bel fıtığında da L5 sinir kökü baskı altında kaldığında “Düşük Ayak” tablosu gelişebilir. Bu iki hastalığın ayrımı hayati önem taşır; çünkü bel fıtığı olan bir hastanın dizinden ameliyat edilmesi veya aksine dizde sıkışması olan birine bel ameliyatı yapılması telafisi zor hatalara yol açar.

Bu ayrımı netleştirmek için hem Bel MR’ı hem de diz bölgesindeki olası kitleleri veya anatomik basıları görmek için Diz MR’ı / Ultrasonografisi tetkiklerine başvururuz.

Ameliyatsız (Konservatif) Tedavi Yöntemleri

Eğer EMG sonucunda sinirde ağır bir akson hasarı (lif kopması) yoksa, güç kaybı hafif düzeydeyse veya şikayetler yeni başlamışsa (akut bası) öncelikle ameliyatsız yöntemleri tercih ederiz:

Nedenin Ortadan Kaldırılması: Bacak bacak üstüne atma alışkanlığı sonlandırılır, çömelerek çalışma pozisyonları modifiye edilir. Eğer sıkı bir alçı veya bandaj söz konusuysa derhal gevşetilir.
AFO (Ankle-Foot Orthosis) Kullanımı: Ayak bileğini 90 derece nötral pozisyonda tutan, ayakkabı içine yerleştirilen plastik veya karbon desteklerdir. AFO, hastanın yürürken ayağının takılıp düşmesini engeller, yürüme paternini düzeltir ve sinir iyileşene kadar kasların aşırı gerilmesini önler.
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon: Ayak bileğini yukarı kaldıran kasların erimesini (atrofi) önlemek amacıyla elektriksel kas stimülasyonu (TENS/galvanik akım) uygulanır. Germe ve güçlendirme egzersizleriyle eklem hareket açıklığı korunur.
Medikal Destek: Sinir çevresindeki ödemi azaltıcı antiinflamatuar ilaçlar ve sinir kılıfı beslenmesini destekleyen yoğun B vitamini (özellikle B12 ve B6) tedavisi verilir.

Peroneal Sinir Ameliyatı (Mikrocerrahi Nöroliz)

Ameliyatsız takibe rağmen ayak bileğindeki güç kaybı ilerleyen, EMG’de belirgin iletim bloğu ve akson hasarı devam eden ya da tünel bölgesinde sinire doğrudan baskı yapan bir kitle (ganglion, kemik çıkıntısı vb.) saptanan hastalarda cerrahi dekompresyon (gevşetme) kararı alınır.

Bir Beyin ve Sinir Cerrahı olarak bu ameliyatı, yüksek çözünürlüklü cerrahi mikroskoplar altında, Mikrocerrahi teknikle gerçekleştirmekteyim.

Ameliyat Süreci

Teknik: Diz dış yan kısmında, fibula başının hemen arkasından başlayıp aşağıya uzanan yaklaşık 3-4 cm’lik küçük bir insizyon (kesi) açılır.
Gevşetme (Nöroliz): Mikroskop altında peroneal sinir tek tek izole edilir. Sinirin üzerini örten ve onu kemiğe doğru sıkıştıran peroneus longus kasının fasyal bandı (peroneal tünelin çatısı) titizlikle kesilir. Sinir, diz arkasından başlayarak bacağın ön bölmesine girdiği yere kadar tüm hat boyunca serbestleştirilir. Eğer sinir çevresinde aşırı nedbe (skar) dokusu varsa, sinirin dış kılıfı da mikroskop altında mikro-enstrümanlar yardımıyla serbestleştirilir (internal nöroliz).
Konfor: Ameliyat genellikle lokal, bölgesel (spinal) veya genel anestezi altında yapılabilir. Yaklaşık 30-45 dakika süren, dokuya saygılı, kanamasız ve günübirlik bir işlemdir. Hasta aynı gün veya ertesi gün yürüyerek evine dönebilir.

Ameliyat Sonrası İyileşme Süreci ve Başarı Oranları

İlk Günler: Cilt dikişleri yaklaşık 12-14. günlerde alınır. Ameliyat sonrasında hastanın yara iyileşmesi tamamlanana kadar bacağını zorlamaması istenir, ancak parmak ve ayak hareketlerine hemen başlanır.
İyileşme Hızı: Ameliyattan sonra eğer sinirde kalıcı bir hücre ölümü olmadıysa, iletim bloğu çözülür ve sinir kendini yenilemeye başlar (günde yaklaşık 1 mm hızla).
Fizik Tedavinin Önemi: Ameliyat sonrasında, sinirin uyardığı kasların hızla toparlanması için profesyonel bir fizik tedavi programına başlanması başarının anahtarıdır. Ayaktaki uyuşukluğun geçmesi ve motor gücün (düşük ayağın) tamamen düzelmesi, sıkışmanın ne kadar süredir var olduğuna bağlı olarak 3 ila 12 ay arasında değişebilir.

Sıkça Sorulan Sorular (S.S.S.)

Peroneal sinir sıkışması ameliyatında gecikilirse ne olur?

Eğer sinir üzerindeki şiddetli baskı uzun süre (aylarca) devam ederse, sinir lifleri tamamen canlılığını yitirir ve geri dönüşümsüz aksonal dejenerasyon gelişir. Bu aşamadan sonra yapılacak gevşetme ameliyatları maalesef “Düşük Ayak” tablosunu düzeltemez; ayak kalıcı olarak felç kalır. Bu nedenle, ayak bileğinde güç kaybı fark edildiği andan itibaren ilk birkaç hafta/ay içinde doğru müdahalenin yapılması hayati değerdedir.

Her düşük ayak kesinlikle peroneal sinir sıkışması mıdır?

Hayır. Düşük ayak klinik bir bulgudur ve birçok nedeni olabilir. Bel fıtığı (L5 kök basısı), siyatik sinir yaralanmaları (örneğin kalçadan yanlış iğne yapılması), beyin felçleri (inme), tümörler veya ALS gibi motor nöron hastalıkları da düşük ayağa yol açabilir. Bu nedenlerin birbirinden ayrılması ancak uzman bir Beyin, Sinir ve Omurga Cerrahının yapacağı detaylı muayene ve EMG ile mümkündür.

Ameliyatın başarı oranı nedir?

Zamanında, yani kaslarda kalıcı erime ve sinirde tam harabiyet oluşmadan, mikrocerrahi yöntemle yapılan ameliyatlarda başarı oranı %85-%90’ın üzerindedir. Hastalar eski yürüme fonksiyonlarına ve kas güçlerine tamamen kavuşabilirler.

Sonuç ve Klinik Mesajım

Bacağınızın dış yanındaki uyuşmalar, yürürken ayağınızın sık sık halıya veya basamaklara takılması, terliğin ayağınızdan kendiliğinden çıkması gibi belirtiler basit bir yorgunluk ifadesi değildir. Peroneal sinir sıkışması, erken dönemde fark edildiğinde ameliyatsız veya küçük bir mikrocerrahi dokunuşla tamamen tedavi edilebilen, ancak ihmal edildiğinde kalıcı yürüme bozukluklarına (düşük ayak) yol açabilen ciddi bir tablodur. Vücudumuzun yükünü taşıyan ayaklarımızın özgürce hareket edebilmesi için bu tarz sinyal niteliğindeki şikayetlerinizi ertelemeyiniz.