Tarsal Tünel Sendromu Nedir ve Sinir Sıkışması Nasıl Oluşur?

Bir Beyin, Sinir ve Omurga Cerrahisi Uzmanı olarak, klinik pratiğimde üst ekstremitedeki (el bileğindeki) meşhur Karpal Tünel Sendromunun ayak bileğindeki tam karşılığı olan, ancak teşhisi çoğunlukla gözden kaçtığı için hastaların aylarca, hatta yıllarca “açıklanamayan ayak altı ağrısı” çekmesine neden olan çok önemli bir tabloyu ele almak istiyorum: Tarsal Tünel Sendromu (Ayak Bileğinde Sinir Sıkışması). Eğer yürürken ayak tabanınızda yanma, iğnelenme veya uyuşma hissediyorsanız, bu yazı tedavinize giden yolda rehberiniz olacaktır.

Ayak bileğimizin iç yan kısmında, iç (medial) malleol adı verilen kemik çıkıntının hemen altında ve arkasında esnemeyen sert anatomik bir kanal yer alır. Bu kanala Tarsal Tünel adını veriyoruz. Tünelin tabanını ayak bileği kemikleri oluştururken, çatısını ise “fleksoor retinakulum” adı verilen son derece kalın ve sert bir bağ dokusu örter.

Bu dar tünelin içinden ayağın arkasından dolanıp tabanına doğru ilerleyen tendonlar, damarlar ve ayağımızın ana duyusal-motor siniri olan Nervus Tibialis (Tibial Sinir) geçer. Tibial sinir, tarsal tünelin içinden geçerken veya tünelden hemen çıktıktan sonra dallara ayrılarak ayak tabanının tamamının, topuğun ve ayak parmaklarının alt kısımlarının duyusunu sağlar; ayrıca ayak tabanındaki küçük kasların hareketini kontrol eder.

Sıkışma Mekanizması

Tarsal tünel, hacmi son derece sınırlı ve genişleme yeteneği olmayan sert bir tüneldir. Herhangi bir nedenle tünel içerisindeki basınç arttığında (ödem, varisli damarlar, tendon iltihabı vb.), tünelden geçen en hassas yapı olan tibial sinir kemik zemin ile sert bağ dokusu arasında mekanik olarak ezilir. Bu kronik bası, sinirin mikro-dolaşımını bozarak beslenmesini engeller. Kanlanması bozulan tibial sinirde ödem ve ileti kusurları başlar; bu da klinik olarak hastanın canını yakan o meşhur yanıcı ağrılara ve uyuşmalara zemin hazırlar.

Tarsal Tünel Sendromu Neden Olur? Risk Faktörleri

Tarsal tünel sendromu genellikle tek bir nedene bağlı olmaksızın, tünel hacmini daraltan mekanik veya sistemik faktörlerin birleşimiyle ortaya çıkar:

Düz Tabanlık (Pes Planus) ve Ayak Deformiteleri: Düz taban olan veya içe basma (hiperpronasyon) problemi yaşayan bireylerde, yürürken ayak bileğinin iç kısmına binen yük ve gerilim artar. Bu durum tarsal tüneli gererek içindeki siniri kronik olarak sıkıştırır.
Tünel İçi Yer Kaplayan Oluşumlar: Tünel içinde gelişen ganglion kistleri, lipomlar (yağ bezeleri), kemik çıkıntıları (osteofitler) veya tünelden geçen venlerin genişlemesiyle oluşan lokal varisler, sinire doğrudan mekanik bası uygular.
Geçmiş Travmalar ve Burkulmalar: Ayak bileği kırıkları, çıkıkları veya tekrarlayan şiddetli ayak bileği burkulmaları, bölgede kronik ödeme ve zamanla siniri saran sert nedbe (skar) dokularının oluşmasına yol açar.
Sistemik Hastalıklar: Diyabet (şeker hastalığı), tüm periferik sinirler gibi tibial siniri de basıya karşı dayanıksız hale getirir. Romatoid artrit, ankilozan spondilit veya gut gibi inflamatuar hastalıklar tünel içindeki tendon kılıflarında şişmeye (tenosinit) neden olarak alanı daraltır.
Uzun Süre Ayakta Kalma ve Aşırı Yüklenme: Meslek gereği (öğretmenler, cerrahlar, güvenlik görevlileri vb.) gün boyu ayakta kalanlarda veya ağır spor yapan atletlerde ayak bileği ödemine bağlı olarak risk artar.

Belirtileri Nelerdir?

Tarsal tünel sendromunun belirtileri genellikle sinsi başlar ve zamanla şiddetlenir. Hastaların poliklinikte en çok dile getirdiği şikâyetler şunlardır:

Ayak Tabanında ve Topukta Yanma: Hastalar ağrıyı genellikle “ayak tabanına sıcak kömür basılıyor gibi” veya “elektrik çarpması tarzında” keskin bir yanma hissi olarak tarif ederler.
Uyuşma ve Karıncalanma: Ayak tabanında, parmakların altında ve bazen topuk bölgesinde karıncalanma, iğnelenme ve keçeleşme hissi mevcuttur.
Ağrının Yürümekle ve Ayakta Kalmakla Artması: Şikâyetler gün içinde yürümekle, ayakta durmakla veya dar/sert tabanlı ayakkabılar giymekle belirgin şekilde şiddetlenir.
Gece Ağrıları: Tıpkı karpal tünelde olduğu gibi, tarsal tünel hastaları da geceleri ayak tabanındaki zonklayıcı yanma ve huzursuzluk hissiyle uykudan uyanabilirler.
Retrograd (Ters Yönlü) Ağrı: Ağrı bazen sadece ayak tabanında kalmaz; sinir boyunca yukarıya, baldır arkasına doğru da yayılım gösterebilir.

Tanı Yöntemleri: Doğru Teşhis Nasıl Konulur?

Tarsal tünel sendromu, klinik pratiğin en çok “yanlış veya eksik teşhis” konulan hastalıklarından biridir. Genellikle yaygın görülen Topuk Dikeni (Plantar Fasiit) ile karıştırılır ve hastalar sadece topuk dikeni tedavisi alarak zaman kaybederler. Doğru tanı için şu adımları eksiksiz uygularız:

Klinik Muayene ve Provokatif Testler

Tarsal Tinel Testi: Ayak bileğinin iç kısmındaki kemik çıkıntının hemen arkasına parmak ucuyla veya refleks çekiciyle hafifçe vurulur. Ayak tabanına ve parmak uçlarına doğru yayılan ani bir elektriklenme veya karıncalanma hissi oluşması testin pozitif olduğunu gösterir.
Dorsifleksiyon-Eversiyon Testi: Ayak bileği yukarı ve dışa doğru bükülerek bu pozisyonda yaklaşık 1 dakika bekletilir. Tünel üzerindeki baskıyı maksimuma çıkaran bu manevrayla şikâyetlerin tetiklenmesi tanıyı destekler.

Teşhisin Altın Standardı: EMG (Elektromiyografi)

Kesin tanı, ayırıcı tanı ve cerrahi planlama için EMG tetkiki şarttır. EMG ile tibial sinirin ayak bileği bölgesindeki iletim hızı ve amplitüdü ölçülür. Sinirin iç ve dış taban dallarındaki (medial ve lateral plantar sinir) ileti yavaşlamaları bize sıkışmanın varlığını ve derecesini objektif olarak kanıtlar.

Görüntüleme Yöntemleri

Tünel içinde yer kaplayan yapısal bir neden (kist, varis, tümör, kemik çıkıntısı) olup olmadığını netleştirmek adına yüksek çözünürlüklü Ayak Bileği MR (Emar) veya Dinamik Ultrasonografi (USG) tetkiklerinden mutlaka faydalanırız.

Önemli Ayırıcı Tanı: Tarsal tünel sendromu, Bel Fıtığı (Özellikle L5-S1 disk hernisi) ile doğrudan karışabilir. Belden çıkan S1 sinir kökünün sıkışması da tam olarak ayak tabanında ve arkasında ağrı/uyuşma yapar. Doğru bir tedavi için hastanın hem bel hem de ayak bileği dinamikleri uzman bir nöroşirürjiyen tarafından titizlikle ayırt edilmelidir.

Ameliyatsız (Konservatif) Tedavi Yöntemleri

EMG sonucu hafif dereceli çıkan, kas erimesi veya kalıcı duyu kaybı gelişmemiş erken evre hastalarımızda öncelikle konservatif tedavi protokollerini uygularız:

Biyomekanik Destek (Kişiye Özel Tabanlıklar): Eğer hastada düz tabanlık veya içe basma kusuru varsa, yürüme analizine göre hazırlanan özel ortopedik tabanlıklar ayak arkını destekleyerek tarsal tünel üzerindeki mekanik gerilimi hızla azaltır.
İlaç Tedavisi: Sinir çevresindeki ödemi ve inflamasyonu azaltmak amacıyla non-steroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) ile sinir liflerinin iyileşmesini destekleyen B vitamini kompleksleri (B1, B6, B12) ve nöropatik ağrı ilaçları reçete edilir.
İstirahat ve Aktivite Modifikasyonu: Şikâyetleri alevlendiren uzun süreli yürüyüşler ve ayakta kalma süreleri sınırlandırılır. Geniş ve yumuşak tabanlı ayakkabılar tercih edilmelidir.
Fizik Tedavi ve Lokal Enjeksiyonlar: Ayak bileği çevresi kaslarını esnetmeye yönelik egzersizler uygulanır. İnatçı ödem varlığında, ultrason eşliğinde tarsal tünel içine yapılan lokal steroid (kortizon) enjeksiyonları, alan genişleterek geçici veya kalıcı rahatlama sağlayabilir.

Tarsal Tünel Ameliyatı (Mikrocerrahi Gevşetme)

Ameliyatsız tedavi yöntemlerine en az 3-6 ay süreyle yanıt vermeyen, hastanın yürümesini ve günlük yaşamını ciddi ölçüde kısıtlayan, EMG’de orta veya ileri dereceli sinir hasarı saptanan ya da tünel içinde yer kaplayan bir kitle (kist, varis vb.) tespit edilen hastalarda cerrahi müdahale altın standarttır.

Bir Beyin, Sinir ve Omurga Cerrahisi Uzmanı olarak bu ameliyatı, çevre dokulara zarar vermemek ve milimetrik çalışabilmek adına yüksek büyütmeli cerrahi mikroskoplar altında, Mikrocerrahi teknikle gerçekleştiriyorum.

Cerrahi Süreç ve Teknik

Nasıl Yapılır? Ayak bileğinin iç kısmındaki kemik çıkıntının arkasından başlayıp ayak kavisinin iç kısmına doğru uzanan, hafif kavisli yaklaşık 4-5 cm’lik bir kesi açılır.
Gevşetme (Nöroliz): Cilt ve cilt altı dokular mikroskop altında geçildikten sonra, tünelin çatısını oluşturan o son derece kalınlaşmış sert bağ dokusu (flexor retinaculum) boylu boyunca kesilir. Tibial sinir ana gövdesiyle ortaya konur. Sinirin ana gövdesi ve tabana doğru uzanan üç ana dalı (medial plantar, lateral plantar ve kalkaneal dallar) üzerindeki tüm bası unsurları (nedbe dokuları, kistler veya varsa varisli damarlar) titizlikle temizlenir ve sinir tamamen serbestleştirilir.
Konfor: Ameliyat genellikle spinal (belden uyuşturma) veya genel anestezi altında yapılır. Mikrocerrahi teknik sayesinde kanama ve doku hasarı minimum düzeydedir.

Ameliyat Sonrası İyileşme Süreci

Tarsal tünel ameliyatı sonrasında dokuların ve serbestleştirilen sinirin sağlıklı bir şekilde iyileşmesi için hastalarıma şu iyileşme protokolünü uygularım:

Dönem	İyileşme Süreci ve Dikkat Edilmesi Gerekenler
İlk 48 Saat	Ayak kalp seviyesinin üzerinde tutulmalı (elevasyon) ve dikiş yerinde ödem oluşmaması için aralıklı soğuk uygulama yapılmalıdır.
İlk 2 Hafta	Yara iyileşmesini korumak adına ameliyatlı ayağın üzerine tam yük vererek basılmaması, koltuk değneği veya yürüteç desteği kullanılması istenir. 12-14. günlerde dikişler alınır.
2. Haftadan Sonra	Dikişlerin alınmasıyla birlikte kademeli olarak ayağa yük vermeye ve hafif yürüyüşlere izin verilir.
Uzun Dönem	Ameliyattan hemen sonra o şiddetli zonklayıcı iç ağrı hafifler. Ancak sinirin kendini yenileme hızına bağlı olarak ayak tabanındaki hissizliğin ve karıncalanmanın tamamen geçmesi 3 ila 6 ay arasında bir zaman alır.

Sıkça Sorulan Sorular (S.S.S.)

Tarsal tünel ameliyatı riskli midir? Sakat kalma riski var mı?

Mikrocerrahi prensiplerle, anatomik yapılara son derece hâkim bir Beyin ve Sinir Cerrahı tarafından gerçekleştirilen tarsal tünel ameliyatlarında kalıcı sakatlık veya felç riski yok denecek kadar azdır (%1’in altında). Ameliyat eklem içine yapılmadığı için ayak bileği hareketlerinde bir kısıtlılık yaratmaz.

Topuk dikeni ile tarsal tünel sendromu nasıl ayırt edilir?

Topuk dikeni (Plantar fasiit) ağrısı, sabah yataktan kalkıp yere basılan ilk birkaç adımda çok şiddetlidir, yürüdükçe hafifleme eğilimi gösterir ve genellikle uyuşma/karıncalanma yapmaz. Tarsal tünel sendromunda ise ağrı yürüdükçe, ayakta kaldıkça artar; ağrıya ayak tabanında yanma, uyuşma ve elektriklenme eşlik eder. Kesin ayrım klinik muayene ve EMG ile konur.

Ameliyat ertelenirse veya tedavi edilmezse ne olur?

Tibial sinir üzerindeki kronik baskı devam ederse, sinir liflerinde kalıcı geri dönüşümsüz kayıplar (aksonal dejenerasyon) başlar. Bunun sonucunda ayak tabanında kalıcı hissizlik gelişir; hasta bastığı yeri hissedemez hale gelir. İleri evrelerde ayak parmaklarında bükülme kusurları, ayak tabanı kaslarında erime ve yürüyüş dengesinde kalıcı bozukluklar meydana gelebilir.

Ameliyattan sonra şikâyetler tekrarlar mı (Nüks eder mi)?

Doğru bir mikrocerrahi stratejiyle tüneli örten bağ dokusunun tamamen kesildiği ve sinirin tüm dallarının serbestleştirildiği durumlarda nüks oranı oldukça düşüktür. Tekrarlama vakaları genellikle ilk ameliyatta sinir dallarının eksik gevşetilmesinden veya ameliyat sonrası bölgede aşırı kontrolsüz nedbe (skar) dokusu gelişiminden kaynaklanır.

Sonuç ve Klinik Mesajım

Ayak tabanında geçmeyen yanmalar, iğnelenmeler ve yürürken basmayı zorlaştıran ağrılar kaderiniz değildir. Tarsal Tünel Sendromu, genellikle gözden kaçtığı için hastaları psikolojik ve fiziksel olarak yıpratan bir hastalıktır; ancak doğru teşhis edildiğinde tedavisi son derece yüz güldürücüdür. Ayaklarınızın sizi ağrısız ve özgürce geleceğe taşıyabilmesi için, geçmeyen ayak altı şikâyetlerinizi ihmal etmeyiniz ve en kısa sürede bir uzman görüşüne başvurunuz.